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加强临床与病理的联系,减少误解

来源: 本站原创 发布者:系统管理员 发布时间:15-06-04 阅读:

病理科  廖林虹

病理检查的目的是给临床提供尽可能准确和丰富的诊疗参考,病理诊断的作出与临床医生的协作和帮助是密不可分的。但长期以来,由于病理自身宣传不够,同时又欠缺与临床医生的主动沟通,使得有些临床医生,对病理科的工作不甚了解,甚至可能还存在某些误解。

一、病理科的工作流程

病理工作人员分医师和技师两类,前者负责处理标本(取材)观察切片和作出诊断。后者负责把医师选取的标本制成切片。各科的标本送到病理科后,先由医师根据操作规范和经验选取部分组织交与技师,技师把这些组织制成可供观察的切片,再由病理医师用显微镜观察切片中的图像,并参考临床资料,综合分析,作出诊断。病理科最关键的工作就是观察切片,每个病例的病理图像都不尽相同,千变万化,病理医师完全要凭自己的眼睛和经验作出判断,目前还没有任何仪器能丝毫替代病理医师的工作。更重要的是病理诊断的结果是最后的诊断,再没有其它检查来纠正它。所以一旦出错,可能会造成无可挽回的损失。

二、临床医生对病理检查的常见误解

1"病理诊断是金标准,不会也不能出错"

这种说法是不准确的。病理诊断之所以被称为"金标准",是因为再没有其他检查来修正它,是相对于其他辅助检查而言。

1金标准有时效性,是在不断修订完善的。病理诊断的标准是后人根据前人的诊断经验和疾病的特性逐渐总结,并一直都在修正,完善的。例如,30年前,曾有"甲状腺乳头状瘤"的诊断,认其为良性。后经过长期观察,现已确认这个病不存在,只有甲状腺乳头状癌。再如几十年前,恶网(后称恶性组织细胞增生症)很常见,近年研究表明真正的恶网(恶组)非常少见,以前诊断的"恶网"实际上多为淋巴瘤。

2病理专业和其他医学专业一样,也是经验学科,病理医师需要不断地学习,知识更新。各人的经验和对诊断标准的掌握不同,作出的诊断结论也会有差异,不同的病理医生对病理诊断标准的掌握存有差异。

3随着医学的发展,临床各科专业分工已愈分愈细,有些已经分到了单病种。大家都懂得,一个外科医生不可能成为心、骨、脑各专业都非常精通的外科专家,累死也成不了全科专家。其实病理医生亦如此。目前大部分医院的病理医生仍还是全科医生,要求他们对每种疾病的诊断都"高度含金"是不现实的。

2"一作病检,就能确诊"

这种说法不完全正确。的确,多数疾病经过病理检查是可以明确诊断的,但也确有部分病例即便做了多次病检,仍不能确诊。

常见原因有

1临床医生没有取到病变的组织,病理医生当然不能作出正确诊断。

2送检组织太少,特别是有诊断价值的组织太少,此种情况多见于内镜和穿刺取材。

3病变发展程度不同。如子宫颈活检,首次诊断为宫颈上皮内病变,一年后再次病检诊断为鳞癌,复习原切片诊断无误,这表明病变发展成癌了。4标本处理不当,如:受高温烧灼、受钳夹挤压细胞被破坏,固定不当细胞坏死变质等。

上述这些都说明病理检查也有其局限性,只能对送检的材料作出诊断,恰恰有些时侯,送检的材料并不能真正代表病变的性质。在这些情况下,就特别需要临床医生和病理医生的沟通。

3、“不用提供任何信息,送去标本,病理科就能诊断”

这个说法完全错误。先举几个例子:

1:一病人软组织肿瘤,病理所见很象脂肪肉瘤(恶性),临床医生未提供病人年龄,后询问知病人才3岁,这样病理诊断就应诊为脂肪母细胞瘤(良性),而不是脂肪肉瘤,因为在这个年龄段,脂肪肉瘤极为罕见。

2:一病人卵巢肿瘤,冰冻送检,病理所见细胞小、分化差,镜下图类似性索间质肿瘤,临床医生术中描述未提供该患者腹腔已发生泛转移,这样病理诊断考虑为上皮性恶性肿瘤。

3:一病人送检宫颈软组织肿瘤,易出血,见大量坏死,临床未提供超声影像结果为子宫占位性病变,易造成病理诊断为恶性肿瘤。实际情况为子宫平滑肌瘤(良性)因肿物巨大,向宫颈口延伸,末端因血供不足造成缺血性坏死。

许多疾病有着相似的病理学改变,同一种疾病的病理改变又可以差别很大,要想作出正确的病理诊断,病理医生必须参考详细的相关资料,有时还需亲自检查病人,仔细询问病史,才能确诊。

从某种意义上讲,病理诊断是病理医生和临床医生共同作出的,临床医生提供的材料愈详细可靠,病理诊断就愈准确。相反如果象有些临床医生填写的病理检查申请书那样,连性别和年龄都不提供,病理医生也只能是雾里看花,盲人摸象,作出的诊断"含金量"可想而知,不出差错已是万幸了!

4、任何组织都可以做术中冰冻,只要我送了术中冰冻标本,病理医生就必须出具明确的病理诊断报告

这个说法完全错误。

术中快速的目的在于:

1)确定病变性质。如送检标本是肿瘤性还是非肿瘤性病变。

2)确定恶性肿瘤的扩散情况。

3)确定手术切缘有无肿瘤组织残留以决定是否需要扩大手术范围。

4)鉴定切除标本的组织类型。

术中快速的慎用范围和不宜应用范围:

1)涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术,需要进行此类手术治疗的患者,其病变性质应于手术前通过常规活检、石蜡切片确定诊断。

2)如疑为淋巴瘤,不宜通过术中快速活检组织病理学检查诊断。

3)标本过小(检材最大径<2mm),或由于电刀热效应严重烧灼的小块组织。

4)术前易于进行常规活检的器官。

5)脂肪组织、骨组织和钙化组织。

6)需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤。此类肿瘤很难通过术中快速活检组织病理学检查作出确切的病理学诊断,需要通过对石蜡切片的仔细观察来数核分裂象。

7)主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。

8)已知具有传染性的标本(例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等)。

与常规石蜡切片的病理诊断相比,术中冰冻切片质量较差,细胞学形态有时与常规切片相差甚远,具有一定的局限性,快速冰冻诊断具有误诊的可能性,有的病例难以快速诊断,需要等待常规石蜡切片和免疫组化等辅助检测手段进一步明确诊断,临床医生应充分理解这一点。

5"增加了新设备,病理医生就更轻松,诊断更容易了"

这种说法正好相反。的确有许多医技科室,增添了新设备,机器替代了人工,减轻了劳动强度和技术难度。但是,病理医生没有这个福气,因为病理诊断完全靠得是病理医生的人工操作,手工取材标本,眼睛观察切片,大脑分析判断。目前还没有任何一种设备能丝毫替代这些工作。相反,增加了新设备,就得增加工作量和技术难度。

病理科增加新设备是为了开展新技术,这些新技术的开展能给临床提供更多的信息更好为临床服务,为患者服务。为了保证这些信息的可靠性,病理医生不得不增加劳动强度和技术难度,来适应这些新设备。解决的办法就是必需使病理科工作人员专业化,分工越细,人员就越缺。否则将不能保证最后诊断的准确性。

6"免疫组织化学检查等特殊检查比常规病检更准确"

此说法是外行话。首先要明确免疫组织化学检查只是一种方法,其作为一项技术而言,它能对某些特定物质或组织的显示更为客观些,从而使病理医生能更准确的对肿瘤进行分类,更客观的辨认组织中的某些物质,促使病理医生更准确的判断病变性质或判定预后。

但它和常规切片,冰冻切片一样,最终还是要靠病理医生观察解读,并结合常规病理切片才能作出最后诊断。所以要想获得正确的结果,要求病理医生既得具备扎实的常规病理基础,又能准确合理地选择抗体(有成百上千种抗体可选),正确的解读检测结果,综合分析,才能作出最后诊断。免疫组织化学检查是对常规病理检查的有力补充方法。

三、 与临床各科之间存在广泛而密切的联系

病理科的工作是通过为临床医生提供的标本作出诊断而间接为病人服务的,一般情况下,是不直接和病人"打交道"的。打交道最多的对象是临床医生,但是大家共同的目的都是为病人服务,为了达到这个目的,就要求病理医生要了解临床对病理的需求。

同样,临床医生除了作为一个医生应具备有基本的病理知识外,也要对临床病理检验工作具有整体和客观的了解,要提供尽可能准确详尽的相关资料以满足病理医生的业务要求,双方要经常交流,互相了解,才能找到更多的共同语言,双方就会在交流中共同提高,当然最终得益的还是大家共同服务的对象-病人。

病理学作为医学基础与临床的一门桥梁学科,与临床各科之间存在广泛而密切的联系。临床依赖病理这个“金标准”来达到明确诊断疾病的目的,而病理也必须紧密结合临床才能作出正确诊断,最大限度避免误诊或漏诊。因此病理与临床的沟通、交流对临床医生和病理医生甚至患者本身都是一种“双赢”的举措。



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